ASA 2015 知識更新(十九) 病態肥胖孕婦的麻醉管理

新青年麻醉論壇 2018-10-31 715

病態肥胖孕婦的麻醉管理

作者:Brenda A. Bucklin



1簡介

過去三十年,全世界的肥胖率顯著提升。在美國,超過1/3的女性是肥胖的,超過50%的孕婦超重或肥胖,大約10%的孕齡女性是極度肥胖的。衛生計劃方針指出,當體重指數(BMI)超過30kg/m2時,體重的增加限制在1120磅;當體重指數(BMI)介于25-29.9kg/m2時,限制在1525磅。然而,孕前肥胖率的增加與年齡和種族關系密切。


2病態肥胖與妊娠

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2.1產科并發癥

一個超過16000例患者的前瞻性多中心研究顯示,當BMI≤29.9 kg/m2、介于35~39.9 kg/m2時,剖宮產率分別是20.7%47.7%。最近,一項前瞻性隊列研究表明,對于BMI40 kg/m2的孕婦,剖宮產和胎頭吸引術的使用率很高。

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2.2產婦并發癥

肥胖女性先兆子癇、妊娠期糖尿病、剖宮產的發生率較高。BMI30~39.9 kg/m2的女性患者與BMI30 kg/m2的相比,妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、先兆子癇、巨大胎兒的發病率均增長。睡眠呼吸暫停綜合征的產婦會有嚴重的并發癥,包括妊娠期高血壓/先兆子癇、妊娠期糖尿病、心肌病、充血性心力衰竭、肺水腫或肺栓塞,并且有5倍的院內死亡率。

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2.3發病率和死亡率

Bateman等人通過對1995年至2008年全國超過5600萬產婦的研究,原發性和繼發性高血壓的發病率從0.9%增加到1.52%。在這些高血壓產婦中,731694例不良產婦的結果指出:急性腎功能衰竭(21%)、肺水腫(14%)、子癇前期(11%)、住院病死率(10%)。作者認為,高血壓不僅是孕產婦的常發病,還與不良妊娠結局密切相關。

紐約市最近的一次1995年至2003年的出生證出院診斷檢查中透露,132例孕產婦在1084862例單活胎分娩中死亡。潛在的孕婦肥胖、先兆子癇或子癇、慢性高血壓、妊娠糖尿病和肺動脈高壓與住院期間分娩死亡風險增加相關。

英國最新的2010-2012??年的三年間的產婦死亡報告顯示,有243例是由直接原因(血栓栓塞性疾病、先兆子癇、出血)或間接原因(心臟疾病)導致的死亡。與以前的報告相比,孕產婦死亡率總體下降,但間接原因導致的孕產婦死亡卻持續增加,且與嚴重的共患病有關,如心臟病、癌癥、糖尿病、癲癇和心理健康問題。超過22%的女性超重,27%的女性過度肥胖。肥胖、高齡產婦、以及很大一部分在英國以外分娩的婦女構成了產婦死亡的風險。然而,作者得出結論,產科服務的適當反應使得孕產婦死亡總體減少,以滿足一個更復雜和眾多的產婦人口的挑戰。

產科麻醉與圍產醫學協會的嚴重并發癥庫報道,椎管內阻滯平面過高、分娩呼吸驟停、無法識別的脊髓導管是這5年研究期間超過257000個麻醉嚴重并發癥最常見的。患者多有已知的風險因素,包括肥胖和硬膜外麻醉失敗后的腰麻管理。

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2.4瀕死發病率和死亡率

瀕死發生在當一個孕婦或者新近產婦僥幸或者通過高質量的醫療護理從危害生命的事件中存活下來。在全國2003年至2006年的住院患者中,瀕死發病率和死亡率不僅與肥胖有關系,也與最常見的并發癥有關,妊娠期高血壓病(34.7%)、先前的剖宮產(15.7%)、糖尿病(10.5%)、原發性高血壓(10.2%)、多胎妊娠(9.8%)。作者總結,分娩前多學科會診、詳細的分娩計劃和使用工具都可以改善這些高風險患者的預后。

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2.5疾病嚴重程度的評估

疾病預防控制中心報告50%的孕產婦死亡是可以避免的。孕產婦死亡的治療往往因識別高血壓危象、出血、敗血癥、血栓栓塞、心臟衰竭而被延誤。孕產婦的早期預警系統已經被建立,可以及時的識別、診斷和治療女性的危重病。女性如果滿足表1中的任何標準,應立即請能夠啟動緊急診斷和治療干預措施的內科醫師或其他臨床醫師進行評估。


孕產婦早期預警

收縮壓(mm Hg

<90??>160

舒張壓(mm Hg

>100

心率? (次/min

<50?? ? >120

呼吸頻率(次/min

<10???>30

吸室內空氣的血氧飽和度,%

<95

少尿,mL/h>2小時

<35

孕產婦激動、意識模糊或無法應答;先兆子癇主訴不能緩解的頭痛或呼吸急促




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2.6診斷改善和患者安全

現在有呼吁對婦產科醫院施行國家標準和等級,從而改善產婦和新生兒的護理。Hankins等建議形成一個網絡,其功能類似于卒中和緊急醫療服務模式,并改進網絡內的轉運、訓練,采取有據可依的最佳措施,制訂政策和質量評估,使其達到最佳的功能狀態。最近,ClarkHankins發現了10個特別的循環錯誤,其導致了大多數的母親死亡,包括:肺栓塞、嚴重的先兆子癇、心臟病和產后出血。作者認為,改善和采納當地的臨床方案可以有效的降低錯誤發生和產婦死亡率的風險。

總的來說,優勢證據表明,肥胖患者不良反應風險的增加與合并癥、ICU接診、孕產婦住院期間死亡有關。醫院提供的產科服務應制訂合理的危重病管理和/或如何轉運懷孕期間有嚴重疾病的孕產婦。

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2.7胎兒并發癥

當母親的BMI40時,新生兒周圍神經系統和骨骼損傷、呼吸窘迫綜合征、細菌性敗血癥、抽搐和低血糖的風險增加。此外,增加的體重指數和胎兒/嬰兒死亡之間有一個正的劑量-反應關系。



3麻醉管理的技術評估

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3.1術前評估

如果在分娩前沒有進行麻醉會診,由于緊急剖宮產和麻醉并發癥,臨產時應盡早進行麻醉評估。美國婦產科醫師協會推薦,肥胖孕婦產前的麻醉會診或在臨產早期盡早改善麻醉計劃。最近一項研究評估了產前麻醉會診對產婦決策制定、焦慮水平及風險感知的影響,大部分肥胖的女性都得到了會診安慰。然而,有11%的女性由于不知道肥胖妊娠的麻醉風險,覺得麻醉會診是一個負面的經歷。


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3.2早期硬膜外置管

椎管內鎮痛應在產程開始前,或患者為了減少氧耗和改善心排血量而需要鎮痛,但可能因為模糊的界限、定位困難或/和過多的脂肪組織而存在技術困難或不可能進行。

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3.3置管失敗

多項研究表明,與不肥胖的產婦相比,肥胖的產婦需要更多的導管更換,置管失敗的風險更高,更多意外的蛛網膜下腔置管。阻滯應該是雙向和幾近完美的。硬膜外導管如有可疑,應及時更換。Hood的系列研究中,55例患者中僅有1例由于硬膜外麻醉不充分而需要轉換為全身麻醉。最近的一項研究提出了硬膜外穿刺失敗的標準化定義:疼痛緩解不足45min、硬膜穿孔、重新定位硬膜外或放棄,或產婦術后訪視時表示不滿。他們認為,硬膜外穿刺失敗的標準定義對質量措施和研究調查的一致性都是有益的。

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3.4準備

準備工作應包括:分娩早期放置適當的靜脈通道;如果外周通路建立困難或不足中心靜脈通路可能是必要的。在這些患者中血壓(BP)的監測可能存在問題。如果測血壓的袖帶太小,讀取的BP將被高估。如果上臂過粗或圓柱體形狀,可以使用前臂測量血壓。在某些情況下,必需動脈置管以準確測定血壓,而對呼吸不好的患者也可獲取動脈血氣。

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3.5定位

成功放置導管的一個重要步驟是定位。建議用坐姿以協助確定中線。患者的背部必須平行于床沿,以防止穿刺針橫向偏離中線。如果脊椎的棘突通過深觸診不能很好的分清,可以在頸椎椎體棘突與臀裂的最上端之間畫一條線,這條線標志著患者脊柱的中線。髂嵴可能也很難確定。然而,可以使用胎兒心率監測帶的皮膚壓痕為指標。該腰帶通常是圍繞在Tuffier線搭在髂嵴上。從頸椎的棘突畫垂直線到這條線,這個交匯點就是一個合理的脊椎或硬膜外穿刺的進針引導。

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3.6 硬膜外腔的確認

硬膜外腔的確認往往是有問題的。硬膜外腔的深度很難預測,但深度往往與BMI成正相關性。一個長25G的針可以用來局部浸潤麻醉以及確定脊椎棘突。要確定針的置入是否為正中或側偏,患者本身通常有助于引導針指向中線,非肥胖者較肥胖者更能提示中線位置。中線置入失敗增加了至硬膜外腔的深度和使導管錯位的機會。在大多數情況下,標準的椎管內針(9~10cm)通常長度足夠。

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3.7超聲的應用

針刺超聲定位對肥胖產婦硬膜外定位很有幫助。在肥胖產婦,為了獲得高的清晰度,皮下組織常常被壓縮,所以皮膚至硬膜外腔的距離總是被低估。為了判斷是否旁正中超聲定位將獲得更準確的皮膚至硬膜外腔的距離,最近的研究比較了旁正中與矢狀正中平面距離硬膜外腔的距離。研究者得出結論,當可視度較差時,聯合使用兩種定位方法可以提高矢狀正中平面測量的準確性。

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3.8腰硬聯合(CSE)

腰硬聯合分娩鎮痛是硬膜外鎮痛的替代方法,但令人擔憂的是它技術上要比單獨腰麻或硬膜外復雜得多,并且在脊髓鎮痛期間,硬膜外導管是未被證實的。盡管與傳統的硬膜外導管相比,腰硬聯合導管失敗率類似,但無作用硬膜外導管的確認延遲被認為是這個技術的缺點。然而,即使患者在CSE置管期間沒有接受一個脊髓劑量,當腦脊液從穿刺針流出時可以確認針是在正中位置。這增加了對稱阻滯的可能性。

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3.9劑量和輸注

稀釋的局部麻醉藥和阿片類溶液將提供最小運動阻滯的鎮痛。在向硬膜外給阿片類藥物前,醫師經常開始只用局麻藥阻滯以確定效果對稱并確認導管功能。

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3.10導管脫落

在硬膜外導管位置固定前,患者應先保持直立的坐位然后再側臥位。由于黃韌帶對硬膜外導管有輕微的抓力,重新定位允許硬膜外導管被拉入皮下脂肪,有時達到幾厘米。我的做法是當患者坐位時將導管置入到硬膜外腔5cm。在固定前,患者改成側臥位,接著在不調整導管位置情況下固定導管。

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3.11意外的硬脊膜穿孔

硬脊膜穿孔后頭痛(PDPH)的發生率在BMI增加的產婦身上有所減少。最近的一項系統回顧和Meta分析顯示,硬脊膜穿孔后導管插入可以有效預防PDPH。其他好處包括可以避免當導管放置困難時重復的硬膜穿刺,快速起效的鎮痛和麻醉。


4剖宮產的麻醉

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4.1一般原因

在肥胖的產婦中,產程緩慢、異常分娩、胎兒窘迫、胎位異常、肩難產和產傷極為常見。一些研究表明母親BMI的增長與剖宮產存在顯著關系。一項meta分析表明,肥胖孕婦與BMI正常的孕婦行剖宮產的優勢比為2.05。盡管在過去20年里,全身麻醉用于剖宮產和麻醉導致的死亡都在減少,但肥胖和剖宮產對于孕婦存在著各自的發病率和死亡率。

麻醉管理的關鍵問題:

1)是否有嚴重共發病比如阻塞性睡眠呼吸暫停;

2)是否有潛在的困難氣道;

3)是否存在血管通路的問題;

4)是否存在硬膜外或其它區域麻醉技術上的困難。

麻醉和手術人員應該及時的開始剖宮產,并且符合臨床需要和當地的資源。然而,對于病態肥胖產婦,在30min內完成剖宮產與分娩是不現實的。最近的一項報道認為,延長分娩切口的優勢與肥胖的BMI及病態肥胖的BMI顯著相關。絕大多數人認為,對于病態肥胖產婦,關鍵在于分娩的安全性而不是時間。

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4.2仔細評估和管理:氣道和通氣

肥胖和妊娠都增加了困難插管的風險。氣管插管失敗的發生率被估計為產科人群的1/250,而一般外科人群僅1/2230。最近的研究也發現了一些導致插管失敗的先兆因素,比如年齡、BMIMallampati評分等。在任何麻醉過程前,必須及時完成一個仔細的氣道檢查過程。在最近一次關于分娩期間的氣道改變的評估里,從分娩前到分娩后,氣道的分級顯著增加,氣道分級可達到34級,且與產程和液體管理無關。

肥胖引起的氣道解剖學的變化也是導致潛在困難氣道的因素,包括頸部脂肪組織引起的寰樞關節和頸椎的運動受限,口腔及咽部過多的組織皺襞,頸部過短,頦下肥厚的脂肪組織,胸骨上、胸骨柄及后頸部肥胖以及巨大乳房。產科患者的使用喉鏡困難和氣管插管失敗都跟巨大乳房、胸腔前后徑增加、呼吸道水腫和下巴到胸部的距離縮短有關系。

盡管最近的研究使用了兩種睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)的篩查表去判斷OSA在妊娠中的發生率,但問卷結果不佳,且有很高的誤報率。OSA在妊娠期間的發生率未知,推薦使用謹慎的OSA篩查工具。在妊娠期間診斷OSA很困難,因為產婦睡眠障礙和白天疲勞也很正常,特別是臨近分娩。當患者在家使用持續氣道正壓通氣時,去醫院需隨身攜帶。盡管動脈血氣可以幫助評估通氣和氧供,常規肺功能檢查是不符合成本效益的。當仰臥位或使用揮發性麻醉藥、肌松藥時,FRC進一步減小。我們需要在手術前就找到睡眠呼吸暫停綜合征的證據,因為此類患者都可能是潛在的困難氣道,這也跟圍手術期的并發癥的增多有關系。

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4.3誤吸預防

誤吸的預防需要及時應用抗酸藥、H2受體拮抗劑和甲氧氯普胺。

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4.4術前準備

標準的手術床體重限制范圍從130160kg。然而,一些新的手術床可支撐高達454kg的重量,最近提出,當手術間手術床解鎖后,床的支柱可以向患者腳方向移動三英寸。這些改變了手術床的承重能力,并且使床容易翻動。作者認為,應遵循制造商的設計,當患者在手術床上時,必須將床鎖住。在某些情況下,床的寬度可以被調節,如果無法延伸,它可能需要臨時在手術床兩邊放置擱手板。應使用適當的襯墊以防止壓傷。如果產婦的體重超過了手術床承擔的能力,手術應當在病床上進行。患者運送車應當是同樣的重量限制。需正確保護患者以使子宮處于左傾位。如果沒有患者移動輔助設備,需要增加人員以防止抬動造成傷害。

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4.5專用設備和外科準備

一個病態肥胖患者的脂肪層重量可能超過70kg。因此就手術入路而言,它是手術時需要考慮的重要因素。脂肪層要么在縱切口時被拉向尾部,要么橫切口時被拉向頭端,要么被垂直拉開,以達到手術野的充分暴露。許多技巧(例如保留縫線或者紗布用巾鉗掛于輸液架,手術中拉脂肪層的助手,懸掛到肩膀,固定到麻醉頭架,懸掛于天花板的掛鉤等等)都用于暴露手術野。然而,向頭側牽拉可能導致低血壓、呼吸窘迫、不可靠的胎心音甚至胎兒死亡。在牽拉過程中,作用于上腹部和胸部的壓力可能導致下腔靜脈受壓以及呼吸順應性降低。增加的壓力可以減少靜脈回流從而導致心排血量和動脈血壓的嚴重下降,并可能加劇已經受到損害的呼吸狀態。

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4.6氣道管理所需體位

不管哪種麻醉方法,患者的體位需充分調整。為了避免子宮或脂肪層導致的主動脈排血腔靜脈受壓,子宮移位是必須的。除此之外,所有的肥胖患者應放在斜位,肩膀抬高使胸部低于頸部和頦。為了達到這樣的斜位,可以將毛毯置于胸部和頭部下方,以使外耳道和胸骨切跡處于同一水平線。如果必需全麻,這樣的定位可以輕松控制氣道并有利于喉鏡的置入(短柄)。一些手術床裝備了使頭成角度的裝置。當向下傾斜裝置,并向前屈曲工作臺,只需要一個枕頭就可以得到所期望的體位。椎管內麻醉與呼吸參數的顯著降低有關,30°的頭高位可能改善呼吸力學和氧合。子宮的移位對于避免主動脈和下腔靜脈被子宮壓迫也很重要。

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4.7麻醉方案

腰麻(單注或者連續)、硬膜外、腰硬聯合和全麻都可以應用于剖宮產。然而,麻醉方法的選擇根據臨床情況而定。了解手術和麻醉團隊的技術水平和預期的手術時間對于麻醉選擇是必要的。

椎管內麻醉成功的重要因素包括:1)與手術醫師溝通;2)急診氣道管理;3)充足的阻滯時間;4)充分的麻醉持續時間;5)積極治療低血壓;6)判斷。

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4.8腰麻

腰麻由于其起效快、可靠性高成為剖宮產最常見的麻醉方法。但是對其技術困難、局麻的廣泛擴散,血流動力學損害以及無法延長阻滯時間等方面存在顧慮。如果患者氣道正常,無心肺疾病或者手術時間預期少于90min,應用腰麻是合理的。相比于小號且柔軟的腰麻針,大號且質硬的硬膜外穿刺針更易于識別硬膜外間隙,可用硬膜外針作為引導。

針對肥胖患者非產科手術采用腰麻的研究中,超過1/3的患者發生低血壓。其中有3例發生心跳驟停。雖然磁共振成像已經證實肥胖患者的腦脊液減少,高平面的腰麻可能與減少的腦脊液容量有關,但同時肥胖患者的巨大臀部使脊柱處于頭低腳高位,加劇腰麻平面的擴散。但大多數人同意,幾無文獻證據顯示在肥胖患者中給定劑量的局麻藥的擴散加劇。為了避免重比重布比卡因的高位阻滯,可在患者胸部下方放置一個斜墊以提高頸胸椎,以避免巨大臀部導致的頭低腳高位。無論如何,由于其廣泛阻滯,長時間的手術以及術中全麻誘導的危險性,腰麻應當謹慎進行。連續腰麻可能比單次腰麻有利(即其可靠性和密集性)。

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4.9硬膜外麻醉

硬膜外麻醉較單次腰麻具有更多優點,包括精確的局麻藥劑量,可延長阻滯時間,減少了運動神經過度阻滯的風險,更加可控的血流動力學改變以及可用于術后鎮痛。然而,一個多中心前瞻性觀察研究發現,硬膜外麻醉失敗比腰麻及腰硬聯合更常見。產婦體重指數增加與神經阻滯的失敗密切相關。HodgkinsonHussain證明,局麻藥硬膜外阻滯高度與BMI和產婦體重而不是身高成正比。以遞增劑量應用局麻藥可降低低血壓和高位阻滯的風險。

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4.10腰硬聯合麻醉

腰硬聯合麻醉在手術時間尚不清楚的情況下具有一定優勢,且其起效快作用強并可以延長麻醉阻滯時間。然而,其潛在的缺點在于無法測定硬膜外導管是否在硬膜外腔。

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4.11全麻

除非絕對必要應避免全麻。HoodDewan發現,1/3的病態肥胖產婦與非肥胖對照組相比有氣管插管困難。妊娠和肥胖帶來的解剖改變增加了插管困難、氧飽和度快速下降以及無呼吸期缺氧的風險。由于產婦和肥胖患者FRC下降,導致其很快出現低氧血癥,使得麻醉醫師沒有充足時間進行直接喉鏡檢查和插管。產科狀況的危急性必須權重于全麻的風險性。如果全麻是必要的,必須增加更多經驗豐富人員和困難氣道設備。在任何情況下,頸、肩及胸的正確體位對成功插管都是必須和關鍵的。在某些情況下,清醒纖支鏡插管可能是最安全的選擇,但它也有自身的問題。由于黏膜充血和出血的危險,經鼻插管應當避免。高血壓和兒茶酚胺的釋放會影響子宮血流。纖支鏡插管可能是困難而費時的,然而最近的一項關于預計困難氣管插管的研究顯示,清醒狀態下纖支鏡插管與清醒狀態下可視喉鏡插管相比沒有差異,所以從插管安全方面考慮,可視喉鏡插管應作為首選方法,哪怕需要清醒狀態下插管。如果患者的氣道正常,可在給氧去氮后行斜坡位快速誘導插管。去氮必須純氧下潮氣量呼吸3min或者4次最大呼吸后完成。

氣管插管成功與否必須由二氧化碳監測來核實。如果插管未成功,應當立即制定插管失敗計劃。失敗插管處理的目標是確保母體氧合,也要考慮胎兒的安危或誤吸。面罩通氣可能需要多人合作,一個人繼續壓迫環狀軟骨,一個托下頜,一個擠壓氣囊和監測患者。反復嘗試和更多的琥珀膽堿是有害的,但是喉罩可能是救命的。在最近報道的57例插管失敗的患者中,喉罩是最常用的緊急通氣方法(39/57),有一例氣管緊急切開,但沒有缺氧導致的死亡或腦損傷,還有四例患者出現胃反流。

在病態肥胖患者,由于仰臥位、揮發性麻醉藥的應用、肌松藥以及脂肪層回縮使FRC進一步減少。這導致小氣道提前關閉和低氧血癥。潮氣量增加,高濃度吸入氧,頭高腳低位及呼氣末正壓被用來維持氧合和通氣。然而,呼氣末正壓的使用更加損害心排血量和胎兒氧供應。

雖然異氟烷、七氟烷和地氟烷可在標準濃度下使用,但是地氟烷恢復更快。除了插管需要劑量的琥珀膽堿外,可能需要額外的肌肉松弛藥。雖然早期報告麻醉誘導是產婦麻醉藥物應用的最關鍵時刻,但最近的報道顯示,急診、拔管和蘇醒期也是肥胖產婦最關鍵的時刻。病態肥胖產婦要在清醒且肌松充分拮抗的情況下才能拔管。頭高位也應當取代仰臥位。



5手術后護理

病態肥胖增加了術后并發癥的風險,包括低氧血癥、肺不張、深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺炎、肺水腫、術后子宮內膜炎、傷口感染和裂開。有效的術后護理目標旨在加強肺功能和預防靜脈血栓形成。早期下床活動、血栓預防、胸部物理治療和有效的術后鎮痛對預防上述并發癥是必要的。

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5.1術后呼吸抑制

有效的剖宮產后鎮痛對于促進恢復是重要的。可以經椎管內或胃腸道外應用阿片類藥物,但相比于胃腸道外應用,硬膜外應用嗎啡的病態肥胖患者下床活動更早、肺部并發癥更少、住院時間更短。多模式鎮痛技術(如非甾體抗炎藥)可減少阿片類藥物的總用量。

肥胖和術后呼吸系統的并發癥被認為是導致非孕患者麻醉相關死亡的重要危險因素。阿片類藥物引起的術后呼吸抑制常導致死亡和腦損傷。回顧聯合委員會2004-11數據庫,事件包括:藥物劑量錯誤(47%)、不適當的監護(29%)、劑量過度、藥物間的相互影響、藥物的副作用(11%)。為了進一步評估引起術后呼吸抑制的因素,美國麻醉醫師協會病案庫檢查了在1990年到2009年之間發生的341例急性疼痛病例。在這項研究中,肥胖患者呼吸抑制的比例要高于其他急性疼痛的患者。作者推論,術后呼吸抑制導致的死亡和腦損傷與硬膜外鎮痛、患者自控鎮痛及多元化治療有關。作者認為,臨床醫師和護士缺乏溝通是導致阿片類藥物呼吸抑制的普遍原因。此外,很多醫師和護士沒有認識到藥物的協同作用,比如阿片類、苯二氮卓類以及鎮靜藥對呼吸動力都有影響。

美國麻醉醫師協會出版了這類患者的護理建議,盡管不是針對孕婦的。指南中術后監測的建議包括:

1)應考慮應用區域麻醉方法以減少或消除OSA患者對全身應用阿片類藥物的需求。

2)如果計劃采用椎管內麻醉,必須考慮相比于單純應用局麻藥,使用阿片類藥物或阿片類與局麻藥混合應用的利與弊。

3)如果使用患者自控全身阿片類藥物,應避免持續背景輸注或相當謹慎地使用。

4)可考慮用非甾體抗炎藥和其它模式來減少阿片類藥物的需求。

5)對圍手術期風險增加的OSA患者應當持續給氧,直至其在吸室內空氣時能維持基礎氧飽和度。

6)呼吸功能損害風險增加的OSA住院患者,在出蘇醒室后應當持續監測脈搏血氧飽和度。



6危重患者護理和蘇醒

護理危重的肥胖產婦與其在分娩過程中的情況不盡相同,無論是設備、監護還是并發癥。

另外,這些患者的營養狀況也很難把握。肥胖患者更有可能需要呼吸機的支持,且發展成為急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的風險增高,但此類患者的預后尚需要探究。

病態肥胖產婦的心肺復蘇由于對儀器和技術的需求也成為一種挑戰。產科麻醉與圍生醫學協會最近發布了共識聲明,旨在提高孕產婦心跳驟停的復蘇。內容包括醫療清單和手術方案,要求在心跳驟停5min內娩出胎兒。

翻譯:吉棟??審校:張偉時

第二軍醫大學附屬長海醫院麻醉科介紹

第二軍醫大學附屬長海醫院麻醉科由王景陽教授創建于1961年,經過半個世紀的不懈努力與奮斗,長海醫院麻醉科已成為在國內具有一定規模和重要影響力的學科。科室已形成了以臨床醫療為主體,科研、教學并重的“一體兩翼”式綜合發展模式。亞學科專業齊全有序,學科人才梯隊建設完備,在臨床、教學和科研等領域均完成了大量工作。

科室目前為全軍麻醉學與危重病醫學中心、上海市麻醉住院醫師和專科醫師規范化培訓基地,是麻醉學碩士和博士學位授予單位。2015年,科室入選國家臨床重點專科軍隊建設項目和上海市重要薄弱學科建設計劃。目前,長海醫院麻醉科在復旦大學版麻醉專科排行榜上位列全國第11名。

科室目前已形成了臨床麻醉、ICU、疼痛診療、麻醉學教研室、麻醉學實驗室等亞專科齊全的綜合布局。堅持“一切以患者為中心”的服務理念,現有醫療人員112人,正高職稱3人,副高職稱14人,中級職稱28人;博士學位22人,碩士32人,麻醉護士19人,工程技術員3人。團隊業務技術精湛,密切協作,作風優良。

科室目前有手術室47間,住院患者年手術量5萬例次,其中,智能臂輔助腹腔鏡手術麻醉年均200余例,各種心臟與大血管手術麻醉2000余例;還參與門診無痛消化內鏡、支氣管鏡及計劃生育的麻醉保障工作。中心ICU病房床位22張,收治以外科為主的各類危重患者2000余例/年。常年開設疼痛門診,實施各類痛點阻滯、超激光治療、超聲引導下神經阻滯等4500余例/年。

目前承擔麻醉學專業博士、碩士、學士和麻醉科住院醫師規范化培訓與專科醫師培訓以及進修醫師的教學工作。我科為博士后流動站,有博士研究生導師3人,碩士研究生導師7人。主編或副主編著作30余部,其中包括國家“十一五”、“十二五”重點圖書三部。科室已形成膿毒癥和神經病理性疼痛兩大科研主攻方向。近5年累積獲得國家自然科學基金21項,省部級基金10項,總科研經費約2000余萬元。科室擁有200m2的麻醉學實驗室,已發表SCI收錄論文60余篇,5分以上SCI論文13篇。

我們將奮力發展,持續建設,在醫療、教學、科研、學術及人才培養等方面,形成關鍵性突破,帶動學科的躍進式發展,力爭國內一流、國際先進,我們的目標是建設成為綜合性的圍手術期處理科(department of perioperative management)。



專題講座:產科麻醉現狀與指南解讀(姚尚龍、鄭宏、徐世元教授


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1、ASA 2015 知識更新(十七) 圍術期單肺與雙肺通氣的肺保護策略


2、ASA 2015知識更新(十六)中心靜脈置管:2015年最新爭議和最佳實施方案


3、ASA 2015 知識更新(十五) 動脈血氣及酸堿分析—如何幫助你診治病人?


4、ASA 2015知識更新(十四) 心臟手術期間患者的血液管理


5、ASA 2015知識更新(十三) 產科手術椎管內麻醉的神經系統并發癥

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